SURAT PERNYATAAN PEMAKAMAN
Yang bertandatangan dibawah ini,
menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………...
Nip/Nik :…………………………………...
Jenis Kelamin :…………………………………...
Tempat Tanggal Lahir :…………………………………...
Agama :…………………………………...
Alamat :…………………………………...
…………………………………...
Telah di Makamkan Pada:
Hari :…………………………………...
Tanggal :…………………………………...
Pukul :……………………………….......
Bertempat :…………………………………...
Demikian surat pernyataan ini kami buat
dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rangkasbitung…….............
