SURAT PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :.....................
Tempat / Tgl
Lahir :..................
Alamat :..................
Domisili :...................
Nama Orang
Tua :....................
Ayah :.......................
Ibu :.......................
Selanjutnya disebut sebagai pihak I
Dengan ini Saya
menyatakan dan mengakui bahwa Saya mempunyai hutang
sebesar Rp. :.......................
Kepada.
Nama :......................
Tempat / Tgl
Lahir :......................
Alamat :......................
Domisili :........................
Selanjutnya disebut sebagai pihak II
Adapun sistem
pembayaran dan waktunya, Saya serahkan sepenuhnya kepada pihak II yang
menentukan. Apa bila Saya mengabaikan surat pernyataan dan hutang Saya kepada
pihak II, Saya siap membayar 2 kali lipat hutang Saya atau Saya siap dilaporkan
kepada pihak yang berwajib.
Demikian surat
pernyataan ini Saya buat dengan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya atas dasar itikad baik kedua belah
pihak. Dan dibuat diatas kertas bermaterai yang cukup.
Rangkasbitung, 2013
PIHAK II PIHAK I
(………………………….) (………………………….)
Saksi-saksi
1……………………….
2……………………….
3……………………….
